Problemas e Dilemas da Medicina Contemporânea (Conferência - s/data)

Conferência inaugural do Curso de Ciências da Saúde da Universidade Católica (a convite do coordenador do curso - Prof. A. Castro Caldas, Mestrado de Educação Médica).

 Agradecimentos/cumprimentos

 Caros Colegas e Amigos,

Começo por cumprimentar o Prof. Alexandre Castro Caldas, meu companheiro de "carteira" no Conselho Científico da FML, com quem durante anos compartilhei ilusões, propostas e indignações, e a Professora Cristina Sampaio, colega, antiga aluna e colaboradora coesa, cujo trajecto é motivo de orgulho para os que têm tido oportunidade de acompanhar o seu trajecto profissional.

Agradeço-lhes o convite para participar na abertura deste concurso.

Finalmente, as minhas cordiais saudações aos participantes, com quem também compartilho recordações, fazendo votos para que sejam bem sucedidos no curso que agora se iniciou e que considero um privilégio poder dialogar convosco.

Embora me tenha licenciado em Medicina, só exerci a actividade profissional como médico durante 2 anos o que constitui uma óbvia limitação para poder discorrer sobre os problemas e dilemas da Medicina contemporânea. Contudo tenho a meu favor o facto de ter sido investigador e professor em áreas da ciência básica, cujo desenvolvimento mais contribuiu para a consolidação da medicina cientifica e consequentemente, e por obrigação profissional, por esse ensino se dirigir e ser sempre acompanhado pelas aplicações e repercussões dos progressos das ciências bio-médicas na área clínica.

O que me proponho fazer nesta sessão de introdução (ao vosso curso), é uma aula formal, mas compartilho convosco leituras e experiências e se possível estabelecer um diálogo sobre alguns dos temas que abordarei sobre "Problemas e Dilemas da Medicina Contemporânea".

A geração a que pertenço tem assistido nos últimos 60 anos a uma profunda revelação na área da saúde, de que tem resultado problemas e dilemas muito diferentes do passado. Paradoxalmente muito desses problemas estão directamente relacionados com o progresso social e científico.

A emergência do Estado Providência é o reconhecimento do direito à saúde, e contribuíu para que a área adquirisse posição/lugar significativo nos Orçamentos do Estado, tornando assim os responsáveis políticos de certo modo "reféns" das suas opções, da afectação dos recursos.

A consolidação da Medicina de base cientifica, com a introdução, de novos poderosos e dispendiosos meios de diagnóstico e de terapêutica, não só contribuiu para o crescimento em especial dos preços, como para a fragmentação e pulverização dos profissionais da saúde, por um numero crescente de especialidades e subespecialidades.

Finalmente as mudanças culturais, que ocorrem na segunda metade do século XX; um período que alguns designam por pós-moderno, deram origem a comportamentos, estilos de vida e novas percepções da saúde e da doença.

A medicina que é uma arte mecenas e de certa forma uma ciência centenária e também nos nossos dias uma "religião", em que a utopia do corpo saudável é para muitos uma obsessão indissociável de uma imagem de sucesso individual.

É o resultado da emergência de uma nova cultura, estimulada pelo marketing e pelos media que, alimentada pela industria farmacêutica* e dos cosméticos, promovem a utopia da saúde e do corpo perfeito, moldados pelas dietas e outras estratégias de culturismo donde surge também uma nova categoria dos doentes saudáveis.

(um cenário que começou a ser denunciado nos anos do polémico Ivan Ilich na sua conhecida obra Medical Nemesis, em que os médicos eram acusados de conluío com as poderosas industrias dos medicamentos, em que afirmava que a contribuição médica era a maior ameaça para a saúde.

*o mercado do medicamento movimentava 200 biliões, decurso em 1990, e 500 biliões de euros em 2004.

A acção dos profissionais de saúde, desenvolve-se hoje fundamentalmente nos domínios que têm por objectivo:
medicina preventiva - prevenir
medicina curativa - curar
medicina reconstrutiva - reconstruir
medicina regenerativa - regenerar
medicina paliativa - aliviar e mais recentemente
medicina preditiva - predizer

Alguns destes domínios, cujo desenvolvimento acompanha a História da Medicina desde a época de Hipócrates, usam práticas e técnicas que evoluíram ao longo de séculos e são fruto da acumulação de conhecimentos empíricos, que se consolidaram a partir do século XX, em consequência dos progressos técnicos e científicos nos mais diversos ramos de saber, nomeadamente, da matemática, da física, da química e da biologia.

É um longo percurso em que uma arte milenar adquiriu o rigor que caracteriza a prática médica dos nossos dias.

Da medicina Hipocrática à medicina na evidência.

É a Medicina preventiva que marca o início da prática da medicina racional, que o génio de Hipócrates criou e que está consagrado nos aforismos e tratados atribuídos à sua Escola.

Para muitos comentadores da História da Medicina, é à Medicina Preventiva que se devem atribuir os maiores êxitos na luta contra a doença e conservação da saúde.

Numa época em que os meios terapêuticos eram escassos, os grandes sucessos no combate à doença, mais do que aos cuidados médicos, são consensualmente atribuídos às medidas sanitárias, que foram sendo tomadas pelos estados, com a instalação de sistemas de esgotos, distribuição de água potável, assim como os cuidados de higiene, a que as populações foram progressivamente aderindo.

Os cuidados médicos de assistência à saúde das populações deu um salto qualitativo de grande alcance, com a introdução das vacinas, que começaram a reduzir de forma dramática morbilidade e mortalidade causadas por algumas doenças infecciosas mais comuns, como a varíola, a raiva e a tuberculose e muitas outras.

Desde a sua introdução no século XVIII, que as vacinas e posteriormente a soroterapia são reconhecidas como as armas mais eficazes no combate às doenças infecciosas. Desde a introdução por Pasteur nos finais do século XIX, das vacinas do antraz e da raiva, o progresso científico tem sido contínuo, foram introduzidas mais de duas dezenas de vacinas de eficácia comprovada, nomeadamente já no século XX, contra a difteria, a poliomielite, a febre amarela, rubéola, hepatite, etc., e ainda muito recentemente foi anunciada a introdução de uma vacina contra ao vírus do papiloma cujo objectivo é redução do cancro do colo do útero.

A medicina preventiva continua a ser nos dias de hoje o domínio mais eficaz e eficiente da acção médica, justificando três importantes áreas de especialização profissional: medicina escolar, medicina do trabalho e medicina sanitária.

Nos nossos dias, a importância que lhe é atribuída reflecte-se nas numerosas campanhas de prevenção, inquéritos, rastreios, promoções de exames e análises periódicas, programas de educação para a saúde, denúncia de comportamentos de risco, etc..

Mais recentemente, uma das novas estratégias de prevenção de combate à obesidade, promoção de desporto, utilizando não só as técnicas de visualização - ecografia pré-natal, mas também a amniocentese ou, em caso de presumível de história de risco, o exame genético pré-implantatório.

O carácter eugénico destas intervenções tem dado origem a muitas controvérsias e debate justificando-se a intervenção no acompanhamento da tomada de decisão de especialistas devidamente credenciados.

O domínio de acção da Medicina Curativa foi durante séculos muito limitada, dada a escassez de recursos terapêuticos e a vigência da teoria dos humores, que dominou o pensamento médico e justificava da utilização de práticas de tratamento contraproducentes, como as sangrias, os vomitórios e os purgantes, que não só não curavam, como agravavam as situações. Quantas vezes não se morria da cura mas do tratamento.

Esta situação só veio a ser ultrapassada quando a medicina anatomo-clínica revolucionou o pensamento médico e abriu caminho à descoberta dos mecanismos e à exploração de métodos terapêuticos, que os conhecimentos empíricos da doença acumulados e a química, a bioquímica, a farmacologia tornaram possível. Foi a revolução terapêutica de que resultou o riquíssimo e variado arsenal de que hoje dispõem os médicos de todas as especialidades.

A evolução na área cirúrgica foi diferente. Apesar do êxito das suas práticas curativas já ser assinalado nos papiros egípcios, a cirurgia foi durante séculos considerada uma arte menor que não era reconhecida pelo poder hierárquico dos Médicos nem pela sociedade. Praticada por amadores, a sua aprendizagem (era feita) praticava-se à margem das instituições, em que a medicina ocupava um lugar de destaque ao lado da Teologia da Álgebra e das Humanidades.

A cirurgia subiu a pulso e o seu prestígio nas artes de curar foi constituindo-se com os escassos recursos de que necessitava, dos feridos de guerra e dos traumatizados e acidentados de grandes obras públicas. Tornaram-se mestres no tratamento de fracturas e luxações, cauterizações de feridas, laqueação de vasos e amputações e até na extracção de cataratas.

Tudo práticas que também contribuíram para um melhor conhecimento do corpo humano, que os médicos só conheciam à superfície e à distancia.

O reconhecimento profissional académico e social dos cirurgiões foi muito tardio e só se consolidou com a introdução da assepia, que diminuiu significativamente a mortalidade pós-operatória e com a anestesia, que não só reduziu o sofrimento, como tornou possível operações mais demoradas e o acesso a regiões do corpo até então inacessíveis.

Com a introdução de novas técnicas de cirurgia e de anestesia apoiada pelos consideráveis progressos de imagiologia alargou-se o espectro das intervenções cirúrgicas possíveis, até que um novo salto qualitativo foi dado na sequência dos avanços na nova área de Imunologia.

As transfusões sanguíneas, já ensaiadas com muito insucesso, tornaram-se possíveis e a descoberta e introdução dos imunossupressores abriram caminho à transplantação de órgãos e tecidos e a dois novos campos de acção: a medicina Reconstrutiva e a medicina Regenerativa, que estão em pleno desenvolvimento e em que se concentram meios e técnicas da biologia celular, da imunologia e das ciências dos materiais e em que um dos objectivos é a construção de implantação de implantes biológicos.

Também aqui a utopia pós-moderna do corpo perfeito adquiriu novos meios para reparar os estragos do tempo, ou corrigir defeitos inatos. (cirurgia estética).

Medicina Paliativa

Combater o sofrimento na doença foi sempre um dos objectivos centrais da Medicina. Os opiáceos e nomeadamente a morfina foram consideradas uma dádiva de Deus para combater a dor, o sofrimento, a dor que outros deuses usavam para castigar os homens dos seus pecados ou os porem à prova da sua fé. Ainda noutras esferas/culturas a sua masculinidade. São muitos os mitos sobre a dor.

De natureza inteiramente subjectiva, a dor, como o sofrimento, não se podem avaliar a não ser através da expressão daqueles que a sofrem, o que depende da sua sensibilidade e capacidade para a suportar.

Existem hoje meios terapêuticos poderosos para diminuir o sofrimento na doença, mas há indícios de que esses recursos não são suficientemente utilizados pelos profissionais de saúde por preconceitos, por ignorância (os especialistas em Medicina Paliativa, uma especialidade).

O aumento da esperança de vida, de que Biomedicina é o grande responsável, arrastou consigo o aumento de um conjunto de doenças associadas ao envelhecimento, nomeadamente a Doença de Alzheimer e certas formas de cancro e doenças degenerativas e à transformação de muitas doenças fatais em doenças crónicas e incapacidades permanentes que limitam a autonomia dos doentes que se arrastam.

É nestas circunstancias que entrou em expansão a Medicina Paliativa, cujo propósito é dar apoio médico a doentes e familiares e de prestar (em situação de morte iminente) cuidados. É uma assistência pluridisciplinar em que os médicos especialistas, assistentes sociais, outros profissionais da saúde, acompanham os que sofrem, reduzem o sofrimento e a solidão e dão-lhes conforto humano. Colmatam os problemas resultantes da perda de autonomia.

O chamado encarniçamento terapêutico denunciado em situações bem chocantes, em unidades de cuidados continuados

Problemas, controvérsias, e dilemas associados ao envelhecimento e estados de incapacidade total e permanente (tetraplégicos) em idade avançada.

Medicina Preditiva

Finalmente o domínio de acção mais recente da Medicina, é o da Medicina Preditiva que é o fruto do progresso da Genética e da introdução de testes adequados à identificação de determinados genes de susceptibilidade.

Desde o tempo de Hipócrates que um dos componentes do acto médico, complemento do diagnóstico, é o prognóstico. Um exercício de previsão que se baseia no conhecimento da forma como evoluem os quadros mórbidos, que caracterizam uma doença.

Na sua forma mais simples esse exercício permitia distinguir as doenças que a experiência demonstrara terem um desfecho fatal, das que se curavam espontaneamente ou, dito de outra forma, daquelas que se curavam sem tratamento, com tratamento e apesar do tratamento.

A medicina preditiva de que hoje se fala, e que é um dos frutos mais amargos da genética molecular, permite avaliar pelo estudo do genoma e da presença de genes de susceptibilidade, a probabilidade de esse mesmo indivíduo vir a sofrer no futuro de determinada doença.

Quando disse fruto amargo da genética molecular só tive em consideração os efeitos perversos que pode ter para o indivíduo nomeadamente o tomar conhecimento de poder a vir sofrer uma afecção progressivamente incapacitante e fatal ou ainda vir a ser vítima de medidas discriminatórias no emprego, ou por entidades seguradoras.

Tendo em consideração estes problemas, a utilização destas técnicas para a despistarem de genes de susceptibilidade deve ser cuidadosamente ponderada e só ser utilizada em situações para que haja indicações precisas e em que seja garantida a confidencialidade dos resultados.

Mas não se podem excluir os eventuais efeitos benéficos que a sua utilização possa ter, nomeadamente na área da Medicina do Trabalho em que podem ser usados para proteger o trabalhador à exposição ambiental que potencie o risco de vir a sofrer uma doença, para a qual já tem uma susceptibilidade inata.

Não esquecer que a doença é o fenótipo feito do inato e do adquirido.

A medicina dita preditiva que não é dirigida a doentes, mas a pessoas saudáveis, é com frequência confundida com a Medicina de previsão ou pré-clinica que permite fazer o diagnóstico de uma doença, antes do aparecimento "dos sinais clínicos ou mesmo até durante a vida intra-uterina, nestes casos não se prediz constata-se."

 

Sumário

Feito este balanço sobre os progressos da biomedicina e sobre algumas consequências nos domínios em que se exerce a acção médica analisaremos como no tempo (espaço/tempo) de duas gerações tudo mudou na forma como a profissão é exercida.

Uma constatação evidente é que entrámos numa nova era, das relações entre médicos e doentes.
Os doentes ou pacientes que são agora utentes dos vários sistemas de saúde ganharam autonomia e os médicos, de certo modo, perderam-na:

1 - A medicina cientifica avançada é hoje exercida em instituições hospitalares complexas, em que os médicos e outros profissionais exercem a sua actividade em equipas pluridisciplinares. A dispersão dos meios de diagnóstico e de terapêutica em que intervém muitos especialistas contribuem para diluir as antigas relações entre o médico e o seu doente.

(será uma relação ainda mantida e exercida pelos médicos de clínica geral e de família mas que é, em muitos casos, subvertida pelos próprios utentes que muitas vezes procuram os centros de saúde, não para serem observados, mas para que o médico lhes passe uma credencial para consulta de uma especialista de uma doença que ele julga ter e sofre, a qual já consultou na Internet - nestes casos é a relação funcionário-utente)

2 - As instituições hospitalares em que se pratica uma medicina avançada têm uma dimensão e complexidade que, em nome da eficiência e da contenção de despesas, exige a participação de gestores profissionais que estabelecem normas e regras, que por vezes interferem com a autonomia profissional dos médicos e são fonte de eventuais conflitos. (A anedota Padesca)
O poder burocrático e administrativo dos gestores, quando se interpõe entre médicos e doentes, também enfraquece as tradicionais relações de confiança.

3 - Finalmente com a crescente autonomia participativa dos doentes e também com o conceito de consentimento informado que põe em causa o tradicional modelo de paternalismo médico deram origem a uma nova relação de forças.

Os Doentes, ou melhor, isto é, os utentes tem naturalmente uma capacidade e autoridade reforçada para reclamar e pedir indemnizações sempre que pensam com razão ou sem ela que não lhe foram prestados os devidos cuidados, ou que suspeitam que houve negligência ou erro médico. Os profissionais de saúde reagem praticando a chamada Medicina Defensiva, pedindo análises e outros exames ou também terapêuticas que o exame clínico não justifica, mas que se protege de eventuais acusações e penalizações, mas acabam por contribuir para o aumento das despesas da saúde.

Os vários factores de que falamos constituem um complexo que alimenta aquilo que alguns designam por desumanização da Medicina e que ao fim ao cabo tem por principal fundamento a degradação da relação médico-doente.

(nos nossos dias os hospitais são subsistemas dos serviços de saúde, os médicos os seus funcionários e os doentes, os utentes)

Os médicos e sobretudo aqueles que exercem clínica geral, como os médicos de família, não se devem/podem conformar-se com esta situação aliás incompatível com um exercício profissional de qualidade.

A arte de ouvir e comunicar com aqueles que sofrem é uma das virtudes tradicionais da Medicina, que não pode ser perdida nem esquecida. É por isso que aqueles que têm responsabilidades no ensino têm que se empenhar junto dos seus discípulos na formação e desenvolvimento das suas capacidades e diálogo com os doentes e seus familiares e também com os colegas.

Dir-me-ão que nem todos terão aptidão ou gosto para o fazer. A Medicina não é univocacional, é só saber escolher a especialidade, cujo exercício que melhore corresponda às suas capacidades, aptidões e ambições.

Também aqui um bom terreno para intervenção dos tutores do futuro médico: na escolha da carreira profissional ou especialidade devem respeitar-se as opções e decisões individuais que muitas vezes até só dependem de oportunidades que são oferecidas. Cabe porém aos mais experientes, e aos tutores em especial, o dever de um conselho sempre que julguem ter identificado nos seus discípulos capacidades e aptidões que recomendam uma determinada escolha.


Tudo mudou no curto espaço de tempo de duas gerações:

  • O Estatuto do médico e de doente
  • O conceito de saúde e a percepção da doença
  • As instituições hospitalares
  • As políticas para o sector, etc

Conforme comenta David Morris no seu livro Doença e Cultura na era pós-moderna, cuja leitura recomendo.

"Até a doença mudou nos últimos 50 anos...
Ficamos doentes com padecimentos que nunca se ouviu falar, submetemo-nos a tratamentos com que nunca sonhámos e morremos de forma e em lugares novos e inquietantes"

A nova narrativa da morte é que se morre dentro de uma máquina.

Há, pois, todo um novo quadro de referencias que não pode ser ignorado na preparação da próxima geração de profissionais de saúde.

novos problemas, dilemas que acompanham o progresso cientifico das ciências e da Biotecnologia em que confrontam interditos seculares. (Kahm - a medicina sempre progrediu...).

São desafios para os quais a sociedade não estava, nem tinha mecanismos reguladores. O desenvolvimento da Bioética a partir da década de 70 do século XX e das comissões que foram surgindo são fóruns em que peritos de várias especialidades e representantes de diferentes sectores procuram responder às inquietações que acompanham descobertas e inovações que se sucedem a um ritmo acelerado.

Se há sectores em que esse impacto tem se feito sentir nos últimos 30 anos, e se faz sentir é o da genética molecular e o da biologia da reprodução.