As novas responsabilidades dos Profissionais da Saúde (Palestra - s/data)

As novas responsabilidades dos Profissionais da Saúde

Envelhecimento. Cuidados Paliativos. Morte Assistida.

 

Caros Colegas, Amigos, Senhoras e Senhores


• Foi com muito gosto que aceitei o convite para participar nesta reunião. Agradeço aos organizadores, nomeadamente ao Pedro Alves e ao António Oliveira e também a quem sugeriu o meu nome, a oportunidade de estar hoje convosco e de conhecer os objectivos e realizações do Enjoy med uma iniciativa, de grande mérito dos estudantes de medicina.

• Antes de iniciar o tratamento dos temas que propus, aproveito o ensejo para dirigir, aos que estão prestes a iniciar a actividade como médicos alguns conselhos e advertências, vícios de pedagogo.

• A licenciatura em Medicina é plurivocacional e nas muitas especialidades em que porque se divide a actividade médica há lugar para os mais diversos talentos e motivações.

O leque de opções é extenso e variado, cabe a cada um a escolha que considera o mais conforme aos seus objectivos de vida.

É obvio que além das preferências pessoais, que devem pôr a prova, há porventura o acaso de uma oferta aliciante a dificultar uma decisão. Ponderem, mas não se esqueçam a sabedoria do que foi dito por David Sarnoff (2) "nobody can be successful, unless he loves his work" (3) e também por John Dewey "To find out what one is fitted to do, and to sure an opportunity to do it, is the key to happiness"
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• Ao escolher o tema da minha intervenção, balizada pelo subtítulo "Envelhecimento. Cuidados Paliativos e Morte Assistida", tive em consideração o meu interesse antigo pela temática e alguma experiencia pessoal que agora começo a ter, mas também e principalmente o interesse dos participantes que vão iniciar uma carreira profissional semeada de dilemas éticos e em que terão de tomar decisões de vida ou de morte na solidão das suas consciências:

Tive ainda em conta a actualidade dos temas a abordar, cujo interesse se reflecte nas muitas noticias e comentários que lhe são dedicados pela comunicação social em todo o mundo. Oportuna ainda pelo facto de o governo já ter anunciado ir dar andamento a uma iniciativa legislativa na Assembleia da República com o propósito de legalizar e regulamentar a prática da eutanásia em Portugal.

Ficam pois justificadas as escolhas que fiz embora reconheça o incómodo que a sua abordagem sempre suscita.

• A medicina é uma arte milenar e uma ciência centenária.
(7) Florescem na Grécia com Hipócrates ([slide]) a cuja escola é atribuída a autoria de muitos tratados médicos alguns fundadores de áreas como a Hidrologia, a Climatologia e a Deontologia.

Celebrado como Pai da Medicina é autor do Juramento ainda hoje utilizado, apesar de desactualizado nalguns pontos, nas sessões de final de curso.

Precursor do conceito de aforismo, matéria de um tratado de que lhe é atribuído, é autor de aforismos médicos que ainda são utilizados com propriedade.

Negou que as doenças fossem de natureza sagrada e tentou explicar os seus mecanismos com a teoria dos humores. Uma teoria que dominou o pensamento médico até ao séc. XVIII.

Os malefícios foram muitos pois as terapêuticas que a teoria dos humores inspirava limitavam-se a tentar libertar o corpo dos maus humores com sangrias, vomitórios e purgantes. Deste longo período só se podem reconhecer os méritos terapêuticos ás praticas cirúrgicas (8).

• A Partir do Séc. XVIII com a emergência da ciência moderna e da medicina Anátomo-clinica estavam criadas as bases para a evolução e progresso da Medicina que se vai consolidando com meios e métodos cada vez mais eficazes no diagnóstico e na terapêutica (9 passa para 17).

• O conjunto das teorias anunciadas (propostas) no séc. XIX abrem novas perspectivas ao pensamento médico que irá florescer completamente renovado no séc. XX. Depois da medicina anátomo-clínica a Biomedicina. (diz-se com alguma razão que o séc. XIX foi o século de ouro da ciência e o séc. XX o séc. de ouro da medicina)

• A sabedoria do Juramento de Hipócrates sublinhada por L. Porter
"não existe medicina sem confiança, tal como não existe confiança sem confidencias, nem confidencias sem segredos"
Licenciei-me em Medicina nos anos 50 na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, que ainda funcionava no edifico do Campo Santana. Servia de Hospital para o ensino clínico Escolar o Hospital de Santa Marta um antigo convento adaptado as funções hospitalares.

Em 1952 quando conclui a licenciatura e ainda como estudante, já tinha feito uma breve iniciação na prática hospitalar e também no ensino na cadeira de Histologia e Embriologia, e fiz uma opção de prosseguir uma cadeira académica, uma opção que o acaso e as circunstancias sempre favoreceram. (17)

Como médico não praticante pude acompanhar por dever de oficio, isto é como professor de futuros médicos, a evolução e progresso não só da disciplina que ensinava, mas também das ciências médicas.

A convivência com colegas médicos que exerciam a profissão permitiu-me observar de perto a evolução da prática médica e a forma como era exercida no seio de uma instituição hospitalar.

Anoto a este propósito que foi no ano em que me licenciei que se iniciou a mudança do ensino clínico do antigo hospital de Santa Marta para o então moderníssimo Hospital de Santa Maria. Também o ensino das cadeiras pré-clínicas transitou do edifício da Faculdade no Campo Santana para o novo hospital-faculdade e que a cadeira de Histologia foi a primeira a utilizar as novas instalações.

Foi em 1952, de então para cá tudo ou quase tudo, mudou tanto na Medicina como na Sociedade.

Destacarei nesta análise sumária algumas das maiores mudanças que o progresso tecnocientífico determinou na organização das instituições e no exercício da Medicina por médicos e outros profissionais de saúde.

A dimensão do conhecimento acumulado e a complexidade dos meios de diagnóstico e terapêutico existentes tornaram impossível a prática da Medicina moderna, por profissionais isolados que quando muito poderão prestar em locais isolados, cuidados primários ou orientar os pacientes para instituições de retaguarda.

A medicina moderna e todo o arsenal de diagnóstico e terapêutico de que dispõe é hoje exercida por equipas pluridisciplinares de profissionais de saúde em instituições de organização e gestão complexa, onde o doente (paciente) transita de serviço para serviço de especialista para especialista, mudaram as relações médico-doente (já não se diz o meu doente ou o meu médico).

A medicina adquiriu novos poderes e tem novos desígnios, o alvo privilegiado da sua actividade que foi primeiro o doente e depois a doença é agora a saúde das populações.

Tem sido muitos os benefícios, mas há benefícios perversos curam-se doenças que até aqui ensombravam as estatísticas da morbilidade e da mortalidade tornaram-se crónicas doenças que eram fatais, mitigou-se o sofrimento de doenças incuráveis, mas as terapêuticas a que são submetidas...

Há benefícios (que tem efeitos) eventualmente perversos, assim ao diminuir a taxa de mortalidade dos mais velhos e ao reduzir com as medidas de planeamento familiar o progresso científico e médico criou um problema demográfico.

Mais velhos inactivos menos novos activos obrigam a rever o contrato social de solidariedade intergeracional que permitia manter o equilíbrio receitas-despesas e os benefícios da segurança social.

Os meios cada vez mais sofisticados e dispendiosos de diagnóstico e terapêutica e o número crescente dos que a eles tem acesso põe em perigo, quando não foram economicamente sustentáveis, o lema politico: de mais e melhor saúde para todos.
Há sinais preocupantes que as restrições começaram por atingir os mais desfavorecidos e os mais velhos. um exemplo – a norma de reduzir o tempo nas consultas para aumentar a rentabilidade dos clínicos esses tempos que são...

Poderão ser suficientes para atender e encaminhar um jovem adulto mas para atender um idoso cuja prioridade por vezes não é que o tratem, mas que oiçam e o vejam.

É o problema do envelhecimento.

• São centenas as teorias que pretendem (procuram) explicar as causas do envelhecimento e poucas as terapêuticas que inspiram (11,12, 13)

O envelhecimento é um processo natural e progressivo de base celular e tecidular que é acompanhado por patologias (doenças) também de natureza celular e tecidular.

As células perdem a capacidade de se dividir, os tecidos não são regenerados e os órgãos degradam-se estrutural e funcionalmente.

É um processo que se inicia e acelera normalmente a partir dos 60-65 anos.

Os primeiros alvos deste processo são os epitélios e os tecidos conjuntivos.

Com a desidratação e a perda de elasticidade da derme surge (acentuam-se) as rugas. Quase em simultâneo, embranquecem ou caem os cabelos e progride a calvície. Caiem também os dentes, esbatem-se os sinais de beleza.

As alterações do metabolismo ósseo modificam a arquitectura do esqueleto nomeadamente da coluna, em que se acentuam a curvatura.

A diminuição da massa muscular e a perda de flexibilidade das articulações, nomeadamente da articulação coxo femoral, limitam os movimentos o andar perde a firmeza antiga torna-se lento e vacilante e a insegurança e o medo de cair instala-se, são os sinais exteriores do envelhecimento, não são visíveis mas mais fortes as alterações estruturais dos órgãos internos geradoras das patologias e poli patologias da velhice.

A elasticidade dos vasos diminui e a aterosclerose progride, aumenta a tensão arterial, diminui o débito cardíaco e a capacidade respiratória. Involvem estruturalmente e funcionalmente os rins o fígado os órgãos do aparelho digestivo e do sistema endócrino. Órgãos vitais que governam o metabolismo, atrofiam-se ovários e testículos hipertrofia da próstata surge a incontinência urinária e impotência.

Aumenta a susceptibilidade ás doenças infecciosas....É a catástrofe.

• Os velhos tornaram-se e são vistos como um estorvo na sociedade contemporânea.

• Mas o processo de degenerescência e morte celular a causa próxima do envelhecimento pode ser alterado por mutações ou disfunções nos genes que comandam a divisão celular. As células atingidas comportam-se como células embrionárias e continuam a proliferar anárquicamente invadindo tecidos vizinhos e originado metástases que se difundem através do sistema circulatório e vão colonizar indevidamente.

É o cancro uma das doenças mais temidas pelo sofrimento que provoca e cuja frequência tem aumentado significativamente em paralelo com a diminuição da taxa de mortalidade dos idosos.

Envelhecimento e cancro uma ligação perigosa.

Mais aterrador que o cancro só a doença de Alzheimer ou a SRC, em que morre a pessoa e o corpo poderá manter-se vivo por muitos anos. É a tragédia para os familiares que assistem impotentes à degradação progressiva e imparável daqueles que amam.

O arsenal terapêutico dos geriatras tem aumentado muito nas ultimas décadas e hoje graças ás...

Não são raros os idosos que permanecem saudáveis e activos para além dos 80-90 anos e excepcionalmente até aos 100 anos e é muito próximo dos 120-130 anos que é o considerado limite biológico para duração da vida na espécie humana.

• O conceito de cuidados paliativos tem sido benéfico para resolver problemas de final de vida, porque tem estimulado a criação de instituições prestadoras de serviços aos que já não tem capacidade para cuidar da sua saúde nem das suas necessidades mínimas, a sua bondade não está em causa.

Mas há limites e não se podem confundir cuidados paliativos com sofrimento medicamente assistido.

• É aqui que se localiza a fronteira do confronto entre os movimentos pró-vida e os movimentos pró-choice que esses defendem o direito de cada um poder escolher como e quando a sua morte. O direito de morrer com dignidade.

(Dignidade uma palavra bonita mas com um conceito indefinível e ambíguo conceito antigo e dos romanos o de dignitas era privilegio de classe e de poder, não tínham dignitas os escravos nem as mulheres)

A palavra ou o seu derivado permanecem mas o conceito já não é esse.

Hoje todos têm direito á dignidade.

A palavra é utilizada com frequência nos mais solenes documentos e ocasiões, até para conferir solenidade ao que se diz ou escreve.

O que significa morrer com dignidade?

Começando pelo absurdo será digno morrer?

A dignidade na morte será aceitar a sua inevitabilidade com a serenidade e sem medo?

Será o considerar indigno que perdida a autonomia outros tenham que ocupar-se dos cuidados mais íntimos e das necessidades mais básicas com sacrifício da sua própria qualidade de vida?

Há quem não suporte o sacrifício de outros para benefício próprio.

• Cuidados paliativos porque não?
Morte assistida porquê?
Para a dor há potentes analgésicos, para o sofrimento (que é intemporal) só há placebos.

Consideremos a Eutanásia.
(16/18) A Eutanásia passiva isto é a suspensão de tratamento inúteis para manter vivos durante períodos prolongados de forma artificial doentes em fase terminal – incapacidades de se alimentar e por isso alimentados artificialmente – ligados a máquinas de suporte das funções cardiovasculares, tornando-se de tal forma absurdo que a prática de desligar esses dispositivos é tolerado e mesmo permitido por entidades mais intransigentes como a Igreja Católica (mas quem tem que decidir são os profissionais de saúde)

• falar da solidariedade na acção (uma responsabilidade)

Já a Eutanásia Activa ou morte assistida (porque 2 designações) e também o suicídio assistido, é um tema fracturante e repetidamente coordenado pelos movimentos pró-vida de cariz religioso ou não.

O único país que começou a encarar os problemas éticos e médico-jurídicos decorrentes da prática da eutanásia e a adoptou soluções para o resolver.

(Colóquio: Opinião publica e questões bioéticas, Organizada pela Embaixada Real dos Países Baixos em 23/24 de Nov. de 2001)

• O Debate público sobre a Eutanásia iniciou-se na Holanda em 1973 a propósito do Leen Ward (do caso) em que dois médicos foram acusados de praticar eutanásia na sua mãe em sofrimento intenso causado por uma doença cancerosa incurável e que pediu repetidamente aos filhos que a ajudassem a morrer. O caso veio a publico e as reacções de indignação em defesa dos médicos não se fez esperar, em 1982 foi nomeada uma comissão governamental para estudar o caso e propor soluções;

em 1984 foi publicado (veio a ?) os critérios que a associação dos médicos holandeses considerava aceitáveis para ser autorizada a sua prática:

1 – pedido voluntário – devidamente justificado pelo doente ser aceitável;
2 – sofrimento insuportável sem perspectivas de ser melhorada;
3 – o doente estar bem informado sobre o prognóstico;
4 – não existirem alternativas razoáveis;
5 – ser consultado um colega independente (e a sua aprovação);
6 – serem respeitados no momento de execução os cuidados médicos adequados.

Entende-se por eutanásia – a suspensão da vida de outra pessoa a seu pedido explicito e informado.

O parar a vida de um doente terminal em sofrimento e respeitadas as condições estabelecidas pela Associação de Médicos Holandeses não era considerado eutanásia mas um acto médico normal.

O governo estabeleceu que o médico devia notificar à posteriori os casos em que tinha exercido este acto médico e respeitadas as normas não seria acusado ou perseguido criminalmente.

Em 1985 foi aprovado pelo parlamento uma (Private member's bill) que permitia a prática da eutanásia mas só em 2002 foi aprovada uma lei depois de sucessivas avaliações.

Solução original – um exemplo a seguir, não direi em termos de tempo que demorou o processo de 1973 a 2002, mas a experiencia e doutros países que a seguiam, de alguma coisa há de servir


Preocupação Holandesa de explicar – (Colóquio)

A industria farmacêutica em números Brussels 05/07/07
The Dutch Model – Else Borst Else - former minister of health (1994-2002)
The Dutch Euthanasia Act a long history
1973 – LeerWarden case – stand public debate
1982 – State Comission installed
1984 – Supreme Court : "Conflict of duties"?
1984 – Criteria of due care publish by Dutch Medical Ass.
1985 – State Commission: confirm criteria and advises legalization
1985 – Private member's Bill (Democrates 66)
1990 – 1st National study on incidence euthanasia
1991 – first regulation by government:
Doctor must notify
No persecution if due criteria med
1995 – 2nd National study
1998 – Regional review committees installed
1998 – Palliative care program installed
1999 – Government presents Euthanasia Bill:
Doctors no longer persecuted
2001 – 3rd National study
2002 – Euthanasia Act effective
2005 – 4th National study


• Definitions
- Euthanasia – actively terminating the life of another person, on the explicit request of that person
- Stopping pointless medical, intervention in a terminal patient is not euthanasia but normal medical practice
- The due care criteria


1 – request voluntary and well considered
2 – Suffering unbearable without prospect of improvement
3 – patient fully informed about progressis
4 – no reasonable alternative
5 – independent college consulted
6 – due medical case in performing euthanasia

The Dutch Euthanasia Act (DEA)
• Euthanasia remains a criminal offence (penal code)
• Medical doctor exempte if:
Notification
Due criteria met
Assessment by review committee

DEA – Procedure

1 – Doctor – completes standardized report
Notifies municipal pathologist
2 – Pathologist: reports to review committed
3 – review committed judges the cases:
Ok – end of procedure
Not OK – case reported to health inspector and public prosecutor
Review committed not competent in the following Cases:
- No recent explicit request
- Patient younger than 12 years

 

Outcome of national studies

• Active termination of life by doctors as percentage of all deaths
1990 1995 2001 2005
Euthanasia 1,7 - 2,4 - 2,6 - 1,6
Assisted suicide 0,2 0,2 0,2 0,1
No recent request 0,8 0,7 0,6 0,4

• How many euthanasia cases are notified?
18% 41% 54% 80%
(1990) (1995) (2001) (2005)

• Euthanasia VS Terminal sedation
2001 (3500) 2001 (8500)
2005 (2350) 2005 (9700)

• Notifying Doctors (2006)
General prationers 1692
Medical specialist 151
Nursing home physicians 80

• Disorders associated with euthanasia (2006)
Cancer – 1656
Neurological – 106
Lung not cancer – 64
Cardiovascular – 55
Other - 42

• Euthanasia Act evoluted (2007)
Well accepted by doctors and patients
Well observed
Transparency enhanced
No slippery slope

• O progresso da Medicina tornou possível prolongar a esperança de vida ao nascer para os 80 anos, um progresso notável sabendo nós que em França no séc. XVIII eram 25 anos e hoje sabemos também e os números falam por si, que a população global de idosos com mais de 60 anos era em 2007 de 650 milhões e que as previsões para 2050 são de 2 biliões.

É a facção da população a crescer mais rapidamente (outros números também esclarecedores em França em 1800 havia 1 centenário e em 2006 15mil).

Tem sido e continuam a aumentar o número de beneficiários dos progressos da ciência da técnica e da Medicina, mas há grandes desigualdades entre países do Norte e do Sul.

As perspectivas das nações unidas para o período de 2005 a 2010 são de uma esperança de vida de 39 anos na Suazilândia e de 78/80 para Portugal.

Quando se diz que pelo menos na morte somos todos iguais, o que enunciamos é um mito que quando muito serve para consolar os mais desfavorecidos, uma grande falácia e não só em relação aos números que referi.

Pois em boa verdade embora todos estejamos a morrer desde que nascemos, há os que estão condenados a morte com tortura e os que são premiados com uma boa morte.

Há os que tem acesso aos meios cada vez mais sofisticados para prevenir, tratar, reparar os estragos da velhice e os que não têm de meios para o fazer.

A morte não atinge só os mais velhos, atinge crianças jovens e adultos na força da vida, atinge os bons e os maus de forma indiscriminada e sem contemplações.

A morte e o sofrimento atingem todos de forma indiscriminada, mas há discriminação na utilização nos meios disponíveis para atenuar o sofrimento que causam.

Há os que vivem mais e com qualidade, mas há muitos mais que se arrastam nos últimos anos de vida abandonados e solitários aguardando com impaciência a morte que os liberte do sofrimento, também e mesmo quando os que tem recursos só desejam ser poupados ao encarniçamento terapêutico que lhes mantêm os corpos vivos, (são mortos vivos) mas não as almas.


• Final – os interditos e o progresso da Medicina (19)
Os interditos:
- A doença tem causas naturais (não é dadiva de Deus)
- A autópsia (o corpo do morto é sagrado)
- As vacinas – se Deus criou as doenças por alguma razão o fez
- O mesmo com a dor no parto (anestesia) Rainha Victoria e (na área da reprodução – é mais recente)
- Inseminação (com esperma do dador ou do cônjuge )
- Fecundação in vitro (EG com esperma do dador ou cônjuge)
- A interrupção voluntária da gravidez – Aborto
- Interrupção da gravidez ectópica (recordação)
- Diagnóstico por implantórcio(?) (prevenir...)
- Congelação de embriões
- Dádiva de embriões
- Eutanásia passiva e activa


• Uma recomendação Final

São muitos os desafios bioéticos e é inevitável a participação activa dos profissionais da saúde na sua resolução. As responsabilidades clássicas já eram muitas e foram acrescidas com os avanços da Biomedicina.
(Preach, hope, never dispair!)

 


Leituras Recomendadas (Envelhecimento Cuidados paliativos - Morte Assistida)

- Laura Ferreira dos Santos, Ajuda-me a morrer – A morte assistida na cultura ocidental do séc. XXI, Sextante Editora, Lda. 1ª edição (Junho 2009)

- G. Hottois e M. H. Parizeau, Dicionário da Bioética , Instituto Piagget

- M. Tubiana, História da Medicina e do Pensamento Médico, Ed. Teorema, Lda. 2000

- J. Hardwing, Dying at the Right time: Refletions on Assisted and Unassisted Suicide, In. H. la Follete, ed. Ethics in Pratice, Blackwell Sept 1996

- Simone de Beanvoir, La Vieillesse – Editions Gallinard, 1970

- N. Lobo Antunes, Sinto Muito, Verso da Kapa, Ed. LIvros, 2008

- J. Lobo Antunes, Memória de Nova Iorque e Outros Ensaios, Gradiva, 2003

- J. Lobo Antunes, Sobre a Mão e Outros Ensaios, Gradiva, 2005

- R. H. Williams (Ed.), To live and to Die: When, why, and How , Springer – Verlag, Berlim – Heidelberg, N. York, 1973